Tratamento
O tratamento da asma é direcionado para reverter a obstrução e a inflamação das vias aéreas, corrigir a hipoxemia, se existente, e prevenir recorrências.
A regressão da obstrução deve ser documentada por medidas objetivas, como Pico de Fluxo Expiratório (PFE) ou Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1).
Existem dois componentes no tratamento da asma. O primeiro é o uso de um agente aliviador (de resgaste) na fase aguda (broncodilatadores) e o segundo é o uso de agentes controladores, que modifiquem o ambiente das vias aéreas asmáticas, de forma que crises asmáticas que necessitem resgate ocorram menos freqüentemente.
A tabela abaixo mostra a classificação dos fármacos usados na asma e principais representantes:
1) Simpaticomiméticos (agonistas de receptores b–adrenérgicos)
Estimulam a atividade da adenilciclase. Esse aumento de AMPc promove o relaxamento dos brônquios, independentemente do fator desencadeante da constrição. Acredita-se que os simpaticomiméticos tenham ainda uma ação antiinflamatória, exercida por inibição de liberação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas por mastócitos pulmonares, além de aumentar a depuração mucociliar e integridade vascular. O salbutamol e o fenoterol são os representantes de curta duração desse grupo. O salmeterol e o formoterol diferenciam-se dos primeiros pelo início de ação mais retardado e duração mais prolongada. A adrenalina é um simpaticomimético não-seletivo, agindo em receptores alfa, beta-1 e -2 adrenérgicos. Contribui para a diminuição de edema de mucosa e secreções brônquicas, mas pode aumentar a pressão arterial e originar efeitos adversos juntamente com a estimulação cardíaca. O isoproterenol atua distintamente em receptores beta-1 e -2, somando estimulação cardíaca aos efeitos broncodilatadores, por isso não sendo mais usado como antiasmático. A efedrina, embora não mencionada na literatura internacional e usada no Brasil, atua indiretamente por meio da liberação de catecolaminas endógenas, estimulando tanto receptores alfa quanto beta.
2) Parassimpaticolíticos (anti-colinérgicos)
Bloqueiam a broncoconstrição decorrente do estímulo vagal sobre receptores muscarínicos M1, M2 e M3 existentes na musculatura lisa de brônquios superiores. Não antagonizam todos os desencadeantes do broncoespasmo, o que explica a eficácia broncodilatadora menor que a dos simpaticomiméticos. Sugere-se que o ipratrópio, derivado quaternário da atropina e pobremente absorvido pela mucosa pulmonar, seja eficaz em asma desencadeada por fatores emocionais, na qual a via neural colinérgica parece ter um papel importante. A atropina pode reproduzir os efeitos dos agentes mais comumente empregados, mas deve ser administrada a partir de solução oftálmica.
3) Xantinas
São utilizadas clinicamente há anos. Seu mecanismo de ação ainda não está completamente entendido, mas três de seus mecanismos principais já são conhecidos: inibição da fosfodiesterase (acumulando AMPc), translocação de cálcio e bloqueio do receptor de adenosina, refletindo em redução da inflamação e promoção da broncodilatação. Os representantes são a teofilina e a aminofilina.
4) Corticosteróides
São os fármacos de escolha no tratamento de manutenção dos pacientes com asma persistente. Após penetrar na célula, o corticosteróide une-se a um receptor, sendo então transportado ao núcleo, onde se liga a seqüências do DNA, resultando em indução ou supressão de diversos genes envolvidos na produção de citocinas, moléculas de adesão e receptores relevantes no processo da inflamação. A redução dos sintomas é rápida, uma melhora significativa da inflamação e da função pulmonar ocorre em dias ou semanas, e a modificação da hiperresponsividade ocorre ao longo de vários meses.
4.1) Corticosteróides inalatórios: devido à sua potente ação antiinflamatória predominantemente local, e praticamente desprovidos de efeitos sistêmicos, são recomendados como terapia de escolha na asma persistente leve, moderada ou grave pela maioria dos consensos.
4.2) Corticosteróides sistêmicos: são essenciais nas exacerbações quando não há resposta satisfatória aos broncodilatadores, devem ser usados precocemente, e preferencialmente por via oral. A dose, a duração do seu uso e a via de administração dependem da gravidade da crise, da história prévia de exacerbações graves, do uso prévio de corticosteróide e da dose do corticosteróide inalatório em uso corrente. Prednisona ou prednisolona são os corticosteróides mais utilizados e, por terem meia-vida intermediária, induzem menos efeitos colaterais.
4.3) Efeitos colaterais locais: Os efeitos adversos mais comuns, nas doses recomendadas de corticosteróides, são a candidíase oral e a rouquidão (pela miopatia dos músculos da laringe).
4.4) Efeitos colaterais sistêmicos: A supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal pelos corticosteróides depende da dose, duração, forma de uso e formulação empregada. Osteoporose é observada em 30% a 50% dos indivíduos em uso crônico de corticosteróide sistêmico, variando com a dose e o tempo de utilização. Pode haver risco de catarata e glaucoma com altas doses de corticosteróide inalatório por tempo prolongado, além do retardo do crescimento em crianças.
5) Antagonistas dos Leucotrienos
Os antileucotrienos bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos. Os agentes em uso clínico no Brasil são montelucaste e zafirlucaste (antagonistas dos receptores). Seu efeito broncodilatador é modesto, lento, e inferior ao obtido com os b2-agonistas, embora possa ser aditivo a estes.
Os antileucotrienos têm efeito antiinflamatório e, com uso prolongado, reduzem a hiper-responsividade das vias aéreas. Têm também efeito protetor na broncoconstrição induzida pelo exercício. Sua indicação deve ser considerada em pacientes com asma persistente ou sintomas induzidos por exercício.
6) Cromonas
Embora consideradas antiinflamatórias, a redução da hiper-responsividade brônquica observada com a utilização das cromonas é modesta. O nedocromil e o cromoglicato bloqueiam os canais de cloro da membrana celular dos mastócitos, eosinófilos, nervos e células epiteliais. Os canais de cloro são usualmente fechados, mas abrem-se quando existe ativação celular, com entrada de cálcio e degranulação dos mastócitos. As cromonas restauram os canais para a posição fechada, aumentando o limiar para sua ativação.
Ambas as drogas são seguras e têm raros efeitos colaterais. O nedocromil não está mais disponível em nosso meio e o cromoglicato tem como maior desvantagem a necessidade de ser administrado quatro vezes ao dia.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA
O tratamento da asma (e sua intensidade) dependem da gravidade da doença em cada paciente, que é classificada da seguinte maneira:
* ASMA INTERMITENTE LEVE: pacientes com função pulmonar normal ou quase normal, sintomas asmáticos infreqüentes, geralmente dormem durante toda a noite sem dificuldade, e raramente precisam usar medicações de resgate. Aqui se enquadra a maior parte dos pacientes asmáticos.
* ASMA PERSISTENTE LEVE: a função pulmonar é normal ou quase normal na maioria das ocasiões, mas os pacientes têm sintomas asmáticos diariamente, têm dificuldade de dormir 2 a 3 noites por semana e utilizam medicações de resgate freqüentemente.
* ASMA PERSISTENTE MODERADA OU GRAVE: pacientes apresentam função pulmonar persistentemente anormal, têm sintomas asmáticos mais de uma vez por dia e têm dificuldade para dormir muitas noites por semana.
ETAPAS DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
* Asma intermitente
- Utilizar agonista-b2 de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas.
* Asma persistente leve
- Utilizar agonista-b2 de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas;
- Iniciar terapia antiinflamatória de manutenção. A primeira escolha é corticosteróide inalatório, por exemplo, beclometasona (400 a 800mcg/dia em adultos e 200 a 400mcg/dia em crianças) ou outro corticosteróide inalatório em doses equivalentes. Alternativas são os antileucotrienos, para quem prefere a via oral ou cromoglicato dissódico, especialmente para crianças.
* Asma persistente moderada
- Utilizar agonista-b2 de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas;
- Manter as mesmas doses de corticosteróide inalatório da etapa anterior, associando a agonista-b2 de longa duração ou duplicar a dose de corticosteróide inalatório.
- Quando os sintomas persistirem com os tratamentos anteriores, utilizar doses elevadas de corticosteróide inalatório, associado a agonista-b2 de longa duração com ou sem antileucotrienos e/ou teofilina.
* Asma persistente grave
- Utilizar corticosteróide por via oral na menor dose necessária para controle dos sintomas, mantendo as medicações da etapa anterior.
A tabela a seguir resume o tratamento da asma segundo a sua gravidade:
TRATAMENTO DA CRISE DE ASMA
As crises de asma devem ser classificadas segundo sua gravidade e o tratamento instituído imediatamente. A classificação da gravidade das crises é mostrada no quadro abaixo (fonte: III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma).
A primeira medida no tratamento de uma crise de asma são doses adequadas e repetidas de agonista b2 inalatório a cada 10-30 minutos na primeira hora.
O tratamento inicial pode envolver o uso de oxigênio, doses altas repetidas de agonista b2 inalatório (associado ou não a anticolinérgico) e corticosteróide sistêmico. Todos os pacientes com SaO2 £ 95% devem receber oxigênio.
O efeito do agonista b2 por nebulizador de jato é o mesmo que o obtido por aerossol dosimetrado acoplado a espaçador. A administração por aerossol dosimetrado com espaçador valvulado de grande volume é eficaz mesmo em casos de crise muito grave (VEF1 < 30%) e pode resultar em reversão mais rápida da obstrução.
Em adultos, o efeito máximo é obtido, em geral, com 8-16 jatos do aerossol dosimetrado, devendo ser fornecidos 4-5 jatos a cada 15 minutos; em crises graves podem ser fornecidos até oito jatos a cada 10-15 minutos ou um jato/minuto.
Na crise grave, a primeira escolha deve ser a associação dos anticolinérgicos aos agonistas b2.
Aminofilina não tem indicação como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poderá ser considerada como tratamento adjuvante.
Os pacientes atendidos na emergência devem usar corticosteróides sistêmicos precocemente, embora estudos tenham demonstrado que sua ação não é imediata e que os corticosteróides inalatórios podem ter efeito protetor mais rápido.
O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente. Os pacientes com alta da emergência que necessitam de corticosteróides devem ser dispensados com prescrição de corticosteróide oral por 5 a 10 dias.
A resposta ao tratamento inicial (entre 30-60min) e a reclassificação do paciente quanto à gravidade da crise representam os critérios mais úteis para determinar o prognóstico com respeito à admissão e alta e à necessidade de medicação posterior.
A regressão da obstrução deve ser documentada por medidas objetivas, como Pico de Fluxo Expiratório (PFE) ou Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1).
Existem dois componentes no tratamento da asma. O primeiro é o uso de um agente aliviador (de resgaste) na fase aguda (broncodilatadores) e o segundo é o uso de agentes controladores, que modifiquem o ambiente das vias aéreas asmáticas, de forma que crises asmáticas que necessitem resgate ocorram menos freqüentemente.
A tabela abaixo mostra a classificação dos fármacos usados na asma e principais representantes:
1) Simpaticomiméticos (agonistas de receptores b–adrenérgicos)
Estimulam a atividade da adenilciclase. Esse aumento de AMPc promove o relaxamento dos brônquios, independentemente do fator desencadeante da constrição. Acredita-se que os simpaticomiméticos tenham ainda uma ação antiinflamatória, exercida por inibição de liberação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas por mastócitos pulmonares, além de aumentar a depuração mucociliar e integridade vascular. O salbutamol e o fenoterol são os representantes de curta duração desse grupo. O salmeterol e o formoterol diferenciam-se dos primeiros pelo início de ação mais retardado e duração mais prolongada. A adrenalina é um simpaticomimético não-seletivo, agindo em receptores alfa, beta-1 e -2 adrenérgicos. Contribui para a diminuição de edema de mucosa e secreções brônquicas, mas pode aumentar a pressão arterial e originar efeitos adversos juntamente com a estimulação cardíaca. O isoproterenol atua distintamente em receptores beta-1 e -2, somando estimulação cardíaca aos efeitos broncodilatadores, por isso não sendo mais usado como antiasmático. A efedrina, embora não mencionada na literatura internacional e usada no Brasil, atua indiretamente por meio da liberação de catecolaminas endógenas, estimulando tanto receptores alfa quanto beta.
2) Parassimpaticolíticos (anti-colinérgicos)
Bloqueiam a broncoconstrição decorrente do estímulo vagal sobre receptores muscarínicos M1, M2 e M3 existentes na musculatura lisa de brônquios superiores. Não antagonizam todos os desencadeantes do broncoespasmo, o que explica a eficácia broncodilatadora menor que a dos simpaticomiméticos. Sugere-se que o ipratrópio, derivado quaternário da atropina e pobremente absorvido pela mucosa pulmonar, seja eficaz em asma desencadeada por fatores emocionais, na qual a via neural colinérgica parece ter um papel importante. A atropina pode reproduzir os efeitos dos agentes mais comumente empregados, mas deve ser administrada a partir de solução oftálmica.
3) Xantinas
São utilizadas clinicamente há anos. Seu mecanismo de ação ainda não está completamente entendido, mas três de seus mecanismos principais já são conhecidos: inibição da fosfodiesterase (acumulando AMPc), translocação de cálcio e bloqueio do receptor de adenosina, refletindo em redução da inflamação e promoção da broncodilatação. Os representantes são a teofilina e a aminofilina.
4) Corticosteróides
São os fármacos de escolha no tratamento de manutenção dos pacientes com asma persistente. Após penetrar na célula, o corticosteróide une-se a um receptor, sendo então transportado ao núcleo, onde se liga a seqüências do DNA, resultando em indução ou supressão de diversos genes envolvidos na produção de citocinas, moléculas de adesão e receptores relevantes no processo da inflamação. A redução dos sintomas é rápida, uma melhora significativa da inflamação e da função pulmonar ocorre em dias ou semanas, e a modificação da hiperresponsividade ocorre ao longo de vários meses.
4.1) Corticosteróides inalatórios: devido à sua potente ação antiinflamatória predominantemente local, e praticamente desprovidos de efeitos sistêmicos, são recomendados como terapia de escolha na asma persistente leve, moderada ou grave pela maioria dos consensos.
4.2) Corticosteróides sistêmicos: são essenciais nas exacerbações quando não há resposta satisfatória aos broncodilatadores, devem ser usados precocemente, e preferencialmente por via oral. A dose, a duração do seu uso e a via de administração dependem da gravidade da crise, da história prévia de exacerbações graves, do uso prévio de corticosteróide e da dose do corticosteróide inalatório em uso corrente. Prednisona ou prednisolona são os corticosteróides mais utilizados e, por terem meia-vida intermediária, induzem menos efeitos colaterais.
4.3) Efeitos colaterais locais: Os efeitos adversos mais comuns, nas doses recomendadas de corticosteróides, são a candidíase oral e a rouquidão (pela miopatia dos músculos da laringe).
4.4) Efeitos colaterais sistêmicos: A supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal pelos corticosteróides depende da dose, duração, forma de uso e formulação empregada. Osteoporose é observada em 30% a 50% dos indivíduos em uso crônico de corticosteróide sistêmico, variando com a dose e o tempo de utilização. Pode haver risco de catarata e glaucoma com altas doses de corticosteróide inalatório por tempo prolongado, além do retardo do crescimento em crianças.
5) Antagonistas dos Leucotrienos
Os antileucotrienos bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos. Os agentes em uso clínico no Brasil são montelucaste e zafirlucaste (antagonistas dos receptores). Seu efeito broncodilatador é modesto, lento, e inferior ao obtido com os b2-agonistas, embora possa ser aditivo a estes.
Os antileucotrienos têm efeito antiinflamatório e, com uso prolongado, reduzem a hiper-responsividade das vias aéreas. Têm também efeito protetor na broncoconstrição induzida pelo exercício. Sua indicação deve ser considerada em pacientes com asma persistente ou sintomas induzidos por exercício.
6) Cromonas
Embora consideradas antiinflamatórias, a redução da hiper-responsividade brônquica observada com a utilização das cromonas é modesta. O nedocromil e o cromoglicato bloqueiam os canais de cloro da membrana celular dos mastócitos, eosinófilos, nervos e células epiteliais. Os canais de cloro são usualmente fechados, mas abrem-se quando existe ativação celular, com entrada de cálcio e degranulação dos mastócitos. As cromonas restauram os canais para a posição fechada, aumentando o limiar para sua ativação.
Ambas as drogas são seguras e têm raros efeitos colaterais. O nedocromil não está mais disponível em nosso meio e o cromoglicato tem como maior desvantagem a necessidade de ser administrado quatro vezes ao dia.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA
O tratamento da asma (e sua intensidade) dependem da gravidade da doença em cada paciente, que é classificada da seguinte maneira:
* ASMA INTERMITENTE LEVE: pacientes com função pulmonar normal ou quase normal, sintomas asmáticos infreqüentes, geralmente dormem durante toda a noite sem dificuldade, e raramente precisam usar medicações de resgate. Aqui se enquadra a maior parte dos pacientes asmáticos.
* ASMA PERSISTENTE LEVE: a função pulmonar é normal ou quase normal na maioria das ocasiões, mas os pacientes têm sintomas asmáticos diariamente, têm dificuldade de dormir 2 a 3 noites por semana e utilizam medicações de resgate freqüentemente.
* ASMA PERSISTENTE MODERADA OU GRAVE: pacientes apresentam função pulmonar persistentemente anormal, têm sintomas asmáticos mais de uma vez por dia e têm dificuldade para dormir muitas noites por semana.
ETAPAS DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
* Asma intermitente
- Utilizar agonista-b2 de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas.
* Asma persistente leve
- Utilizar agonista-b2 de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas;
- Iniciar terapia antiinflamatória de manutenção. A primeira escolha é corticosteróide inalatório, por exemplo, beclometasona (400 a 800mcg/dia em adultos e 200 a 400mcg/dia em crianças) ou outro corticosteróide inalatório em doses equivalentes. Alternativas são os antileucotrienos, para quem prefere a via oral ou cromoglicato dissódico, especialmente para crianças.
* Asma persistente moderada
- Utilizar agonista-b2 de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas;
- Manter as mesmas doses de corticosteróide inalatório da etapa anterior, associando a agonista-b2 de longa duração ou duplicar a dose de corticosteróide inalatório.
- Quando os sintomas persistirem com os tratamentos anteriores, utilizar doses elevadas de corticosteróide inalatório, associado a agonista-b2 de longa duração com ou sem antileucotrienos e/ou teofilina.
* Asma persistente grave
- Utilizar corticosteróide por via oral na menor dose necessária para controle dos sintomas, mantendo as medicações da etapa anterior.
A tabela a seguir resume o tratamento da asma segundo a sua gravidade:
TRATAMENTO DA CRISE DE ASMA
As crises de asma devem ser classificadas segundo sua gravidade e o tratamento instituído imediatamente. A classificação da gravidade das crises é mostrada no quadro abaixo (fonte: III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma).
A primeira medida no tratamento de uma crise de asma são doses adequadas e repetidas de agonista b2 inalatório a cada 10-30 minutos na primeira hora.
O tratamento inicial pode envolver o uso de oxigênio, doses altas repetidas de agonista b2 inalatório (associado ou não a anticolinérgico) e corticosteróide sistêmico. Todos os pacientes com SaO2 £ 95% devem receber oxigênio.
O efeito do agonista b2 por nebulizador de jato é o mesmo que o obtido por aerossol dosimetrado acoplado a espaçador. A administração por aerossol dosimetrado com espaçador valvulado de grande volume é eficaz mesmo em casos de crise muito grave (VEF1 < 30%) e pode resultar em reversão mais rápida da obstrução.
Em adultos, o efeito máximo é obtido, em geral, com 8-16 jatos do aerossol dosimetrado, devendo ser fornecidos 4-5 jatos a cada 15 minutos; em crises graves podem ser fornecidos até oito jatos a cada 10-15 minutos ou um jato/minuto.
Na crise grave, a primeira escolha deve ser a associação dos anticolinérgicos aos agonistas b2.
Aminofilina não tem indicação como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poderá ser considerada como tratamento adjuvante.
Os pacientes atendidos na emergência devem usar corticosteróides sistêmicos precocemente, embora estudos tenham demonstrado que sua ação não é imediata e que os corticosteróides inalatórios podem ter efeito protetor mais rápido.
O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente. Os pacientes com alta da emergência que necessitam de corticosteróides devem ser dispensados com prescrição de corticosteróide oral por 5 a 10 dias.
A resposta ao tratamento inicial (entre 30-60min) e a reclassificação do paciente quanto à gravidade da crise representam os critérios mais úteis para determinar o prognóstico com respeito à admissão e alta e à necessidade de medicação posterior.