Diagnóstico da Asma
O diagnóstico da asma pode ser feito da grande maioria dos casos em função dos sintomas apresentados pelo paciente. Abaixo estão enumeradas algumas perguntas úteis, capazes de legitimar o diagnóstico da doença. No caso de qualquer uma das respostas ser positiva, considerar o diagnóstico de asma.
A avaliação de um paciente com suspeita de asma fundamenta-se numa anamnese completa, incluindo um histórico ambiental detalhado, com a descrição dos potenciais desencadeantes das crises. A maioria dos especialistas em asma acredita que a história do paciente representa a parte mais importante da avaliação.
As quatro manifestações clínicas mais importantes da asma são os sibilos, a dispnéia, a tosse (especialmente em crianças) e a opressão torácica.
A asma é a causa mais comum de episódios recorrentes de tosse e sibilos em adultos e crianças, embora nem tudo que sibile seja asma. Várias doenças podem causar sibilos como a insuficiência ventricular esquerda, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a disfunção das cordas vocais ou as obstruções crônicas localizadas. Nas crianças, fibrose cística, bronquiolite aguda viral, bronquiomalácia, estenoses brônquicas ou traquiais, anéis vasculares e aspiração de corpo estranho podem cursar com sibilos.
Os sibilos são sons adventícios contínuos polifônicos, de caráter musical, predominantemente expiratórios na asma, produzidos pela aceleração e turbilhonamento do ar nas vias aéreas estreitadas, gerando oscilações de suas paredes.
A obstrução é mais grave, quando da associação de sibilos expiratórios e inspiratórios. A ausência de sibilos num paciente asmático sinaliza como uma advertência de muita gravidade, sugerindo que os fluxos aéreos são tão baixos que não geram oscilações de parede brônquica, não determinando portanto manifestação acústica. Em outro extremo, os sibilos produzidos através de uma expiração forçada, não se correlacionam com o grau de obstrução ou com a hiper-responsividade brônquicas.
O mecanismo da dispnéia não é de todo conhecido. Ocorre devido ao esforço necessário para a manutenção da adequada ventilação. Acredita-se que a dispnéia seja decorrente da atividade tônica sustentada da musculatura inspiratória. Vários fatores aumentam a carga dos músculos inspiratórios que geram tensão para vencer o aumento da resistência que acompanha o broncoespasmo. Quando ocorre hiperinsuflação, os músculos inspiratórios tornam-se mais curtos e por conseguinte menos eficientes na geração de força.
A respiração a altos volumes pulmonares (hiperinsuflação) modifica o raio de curvatura e posição do diafragma, colocando-o em desvantagem mecânica no início da inspiração, representando uma carga adicional a ser vencida pela musculatura, aumentando o trabalho inspiratório. A altos volumes a complacência do sistema respiratório diminui (o trabalho elástico da respiração está aumentado devido à redução da complacência do sistema) e a pressão positiva de final de expiração (PEEP intrínseca, também conhecida como auto-PEEP) impõe um limiar de carga inspiratória que deve ser superado antes que ocorra fluxo inspiratório. Nos indivíduos normais, fisiologicamente ao final de uma expiração normal, a pressão dentro das vias aéreas e alvéolos é igual à atmosférica, resultando em ausência de fluxo, enquanto que na circunstância de auto-PEEP a pressão excede à atmosférica. Muitos pacientes utilizam a musculatura expiratória para auxiliar a expiração, o que paradoxalmente determina uma piora, produzindo colapso das vias aéreas. A atividade muscular inspiratória pode também persistir durante a expiração, o que contribui para aumentar o trabalho respiratório.
A tosse (geralmente não produtiva) é quase que constante na asma, podendo por vezes ser sua única manifestação. Geralmente é pior à noite e após grandes esforços. Acredita-se que a tosse seja decorrente do aumento da resistência ao fluxo nas vias aéreas centrais, onde os receptores da tosse são mais abundantes.
A sensação de opressão torácica, ou constrição, provém da estimulação de receptores vagais nas vias aéreas.
Ao exame físico, detectamos à inspeção e à palpação:
A radiografia de tórax tem papel limitado no diagnóstico da asma. É freqüentemente normal (> 80%), mesmo durante a crise aguda, e quando anormal, os achados são inespecíficos, como a hiperinsuflação e o espessamento da parede brônquica. Existem duas indicações principais para a execução da radiografia: 1) para excluir outras condições que causam sibilos, como insuficiência cardíaca (principalmente na criança), corpo estranho, tumor, etc. e 2) para identificar complicações como o pneumotórax e o pneumomediastino.
A tomografia computadorizada (TC) do tórax de alta resolução com cortes finos (HRCT) tem permitido a visualização detalhada das vias aéreas, o que não ocorre na radiografia simples. Os achados mais comuns são o espessamento da parede brônquica, redução de sua luz, dilatação brônquica (bronquiectasias) e áreas de air trapping. Um estudo, comparando pacientes asmáticos e controles saudáveis, demonstrou que o espessamento das paredes brônquicas se correlaciona com o grau de obstrução, sendo a parede brônquica significativamente mais espessada em asmáticos do que em controles sem a doença. A intensidade do air trapping também se correlaciona com a gravidade da asma, embora a HRCT seja de valor limitado na distinção entre pacientes asmáticos com obstrução leve e indivíduos saudáveis.
A TC expiratória com avaliação quantitativa é capaz de distinguir asmáticos com air trapping de indivíduos sem obstrução, ocorrendo correlação entre o grau de air trapping e a intensidade da limitação ao fluxo aéreo.
A HRCT pode também auxiliar no diagnóstico diferencial entre a asma e a DPOC, pois a HRCT é mais sensível do que o estudo tradicional radiológico do tórax, demonstrando melhor o enfisema, as anormalidades das grandes vias aéreas como as bronquiectasias, assim como as alterações das pequenas vias aéreas tais como as bronquíoloectasias e o aspecto de "árvore em brotamento".
As imagens das vias aéreas por ressonância magnética (RM) dinâmica através do hélio 3 hiperpolarizado (H3He), têm sido obtidas utilizando a técnica de fast gradient-echo pulse sequence durante a inalação. As imagens dinâmicas resultantes demonstram um maior grau de contraste diferencial, permitindo que as vias aéreas distais sejam nitidamente observadas, assim como a periferia pulmonar, diferente daquilo que ocorre com as imagens estáticas obtidas péla RM através do hélio 3 hiperpolarizado, nas quais só a periferia pulmonar é estudada. Com esta técnica as vias aéreas acima da sétima-geração brônquica, até lóbulo pulmonar podem ser visualizadas. Nas doenças pulmonares como a asma, enfisema e a bronquiolite obliterante, esta técnica fornece uma avaliação quantitativa do grau de oclusão das vias aéreas assim como determina as regiões alveolares não ventiladas.
Durante longo tempo, a asma foi considerada uma doença obstrutiva reversível, pois a maioria dos pacientes consegue reversão completa dos parâmetros anormais da espirometria, como, por exemplo, o VEF1. No entanto, muitos asmáticos, crianças e adultos, demonstram obstrução residual, que é encontrada inclusive em assintomáticos. As alterações brônquicas estruturais decorrentes do remodelamento das vias aéreas, são as responsáveis pela obstrução persistente, hiper-responsividade brônquica (HRB) e acelerado declínio na função pulmonar. Este declínio é heterogêneo, podendo ser mínimo em uns e extenso em outros, similar ao que acontece nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Durante a vida adulta a asma está associada a um aumento na taxa de declínio do VEF1, quando comparado a indivíduos normais, sendo que em fumantes de meia-idade e em idosos, é virtualmente impossível distinguir a bronquite crônica da asma, utilizando-se somente o VEF1, significando que o dano e reparação resultam em alterações estruturais, muitas vezes permanentes, nas vias aéreas. Muitos asmáticos também são tabagistas, e esta combinação determina um impacto significativo na queda progressiva do VEF1.
Nos pacientes em que estão presentes os sintomas de asma, embora com espirometria normal, ocorrendo dúvida quanto ao diagnóstico, pode-se lançar mão dos chamados testes de provocação. Estes testes permitem avaliar a hiper-responsividade brônquica (HRB) que pode ser definida como um aumento anormal na limitação ao fluxo aéreo, após a exposição a um determinado estímulo.
Diagnóstico da Asma Através da Medida do PFE
O PFE é importante em pacientes que são incapazes de perceber o agravamento da obstrução, ao contrário daqueles que percebem pequenas mudanças. O PFE é capaz de detectar uma crise em sua fase inicial, algumas horas antes do aparecimento dos sintomas, pois quando detectamos sibilância à ausculta, o PFE já caiu 20 a 25%. No entanto, um PFE
A capnografia é uma técnica que fornece a pressão parcial do C02 expirado durante cada ciclo respiratório. O capnógrafo fornece um parâmetro numérico e permite a visualização de uma imagem gráfica durante o ciclo respiratório. Este teste exibe a elevação do C02 durante a fase final da expiração do gás alveolar e o ângulo "Q" entre o início da ascensão expiratória rápida do C02 e o plateau alveolar. Este ângulo em indivíduos normais está sempre próximo aos 90º. Na asma, a obstrução das vias aéreas e o air trapping determinam alterações na relação ventilação/ perfusão, com retardo na mistura dos gases alveolar e do espaço morto, resultando em uma ascensão lenta do C02 expirado, com aumento do ângulo "Q" e com plateau alveolar mais extenso. A capnografia se correlaciona com a espirometria em pacientes adultos com crises de asma, sendo um parâmetro bastante reprodutível.
Outros métodos complementares para o diagnóstico, investigação e avaliação do diagnóstico diferencial da asma incluem:
— Hemograma — apresenta eosinofilia, que demonstra a diátese atópica associada a asma, e que raramente excede 800 por mm3, mesmo nos casos mais severos;
— Testes alérgicos cutâneos — para confirmar o componente alérgico da asma. Existem três tipos de testes cutâneos: puntura ou prick test, escarificação e intradérmico. A diferença está na forma como são aplicados. O aparecimento de uma pápula maior que 3 mm cerca de 15-20 minutos após a aplicação, junto a um halo de eritema no local da punctura, configura uma reação positiva e indica a presença IgE alérgeno-específica.
— Escarro induzido — técnica utlilizada atualmente em pesquisas, com potencial aplicabilidade para propósitos diagnósticos. É uma técnica não-invasiva, um procedimento relativamente fácil para a sua obtenção e que permite a detecção da inflamação eosinofílica das vias aéreas, um achado constante nas biópsias brônquicas de pacientes com asma, mesmo nas de leve intensidade. A mesma técnica permite a detecção de certos mediadores que participam do processo inflamatório.
— Dosagem da IgE total — freqüentemente elevada na asma, ressaltando-se que valores muito altos podem sugerir a aspergilose broncopulmonar alérgica. Outras causas não-alérgicas podem determinar elevação da IgE como as parasitoses, os defeitos imunes congênitos, e a imunosupressão (doença do enxerto-verus-hospedeiro).
— Dosagem da IgE específica — A IgE específica é obtida pelos métodos RAST ou sistema enzimático com afinidade cromatográfica (ELISA). A dosagem de IgE específica pode ser realizada para uma enorme variedade de alérgenos (> 500), que são agrupados de acordo com a sua natureza, para facilitar a investigação. Os alérgenos podem ser solicitados individualmente ou em painéis (proteínas animais, inalantes - epitélio/ insetos/ poeira/ gramíneas, drogas, fungos, ocupacionais, etc.)
— Dosagem da Alfa-1 Antitripsina (AAT) — Recomendada pela Organização Mundial da Saúde, Sociedade Americana de Tórax e Sociedade Européia de Respiração para todos os pacientes com asma de difícil controle, com limitação crônica ao fluxo de ar, após tratamento agressivo. Para diagnóstico diferencial com enfisema pulmonar por deficiência genética da AAT.
— TC dos seios da face — o teste mais utilizado na investigação das vias aéreas superiores, capaz de diagnosticar a sinusite, a polipose sinonasal e nasal, que podem estar associadas a asma;
— Broncofibroscopia — que deve ser utilizada com cautela. É um exame muito útil para confirmar a disfunção das cordas vocais. Indicada também quando de sibilância monofônica, principalmente em fumantes.
— Avaliação do refluxo gastresofagiano através da endoscopia digestiva alta, monitorização do pH esofagiano, a cintilografia esofagiana noturna seguida de cintilografia pulmonar matinal e a ultra-sonografia
— Marcadores da inflamação: contagem dos eosinófilos no sangue periférico, dosagem da ECP (proteína catiônica eosinofílica) no sangue, eosinófilos no escarro induzido, níveis da ECP no escarro, óxido nítrico exalado, excreção urinária do leucotrieno E4.
1 O paciente apresentou uma ou mais crises recorrentes de dificuldade respiratória com sibilos?
2 O paciente refere tosse à noite?
3 O paciente apresenta dificuldade respiratória com sibilos ou tosse após o exercício?
4 O paciente apresenta sibilos, opressão torácica ou tosse após exposição a alérgenos ou poluentes?
5 Quando de resfriados, manifesta sinais de bronquite, cuja resolução é maior do que 10 dias?
6 Os sintomas melhoram com tratamento antiasmático apropriado?
A avaliação de um paciente com suspeita de asma fundamenta-se numa anamnese completa, incluindo um histórico ambiental detalhado, com a descrição dos potenciais desencadeantes das crises. A maioria dos especialistas em asma acredita que a história do paciente representa a parte mais importante da avaliação.
As quatro manifestações clínicas mais importantes da asma são os sibilos, a dispnéia, a tosse (especialmente em crianças) e a opressão torácica.
A asma é a causa mais comum de episódios recorrentes de tosse e sibilos em adultos e crianças, embora nem tudo que sibile seja asma. Várias doenças podem causar sibilos como a insuficiência ventricular esquerda, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a disfunção das cordas vocais ou as obstruções crônicas localizadas. Nas crianças, fibrose cística, bronquiolite aguda viral, bronquiomalácia, estenoses brônquicas ou traquiais, anéis vasculares e aspiração de corpo estranho podem cursar com sibilos.
Os sibilos são sons adventícios contínuos polifônicos, de caráter musical, predominantemente expiratórios na asma, produzidos pela aceleração e turbilhonamento do ar nas vias aéreas estreitadas, gerando oscilações de suas paredes.
A obstrução é mais grave, quando da associação de sibilos expiratórios e inspiratórios. A ausência de sibilos num paciente asmático sinaliza como uma advertência de muita gravidade, sugerindo que os fluxos aéreos são tão baixos que não geram oscilações de parede brônquica, não determinando portanto manifestação acústica. Em outro extremo, os sibilos produzidos através de uma expiração forçada, não se correlacionam com o grau de obstrução ou com a hiper-responsividade brônquicas.
O mecanismo da dispnéia não é de todo conhecido. Ocorre devido ao esforço necessário para a manutenção da adequada ventilação. Acredita-se que a dispnéia seja decorrente da atividade tônica sustentada da musculatura inspiratória. Vários fatores aumentam a carga dos músculos inspiratórios que geram tensão para vencer o aumento da resistência que acompanha o broncoespasmo. Quando ocorre hiperinsuflação, os músculos inspiratórios tornam-se mais curtos e por conseguinte menos eficientes na geração de força.
A respiração a altos volumes pulmonares (hiperinsuflação) modifica o raio de curvatura e posição do diafragma, colocando-o em desvantagem mecânica no início da inspiração, representando uma carga adicional a ser vencida pela musculatura, aumentando o trabalho inspiratório. A altos volumes a complacência do sistema respiratório diminui (o trabalho elástico da respiração está aumentado devido à redução da complacência do sistema) e a pressão positiva de final de expiração (PEEP intrínseca, também conhecida como auto-PEEP) impõe um limiar de carga inspiratória que deve ser superado antes que ocorra fluxo inspiratório. Nos indivíduos normais, fisiologicamente ao final de uma expiração normal, a pressão dentro das vias aéreas e alvéolos é igual à atmosférica, resultando em ausência de fluxo, enquanto que na circunstância de auto-PEEP a pressão excede à atmosférica. Muitos pacientes utilizam a musculatura expiratória para auxiliar a expiração, o que paradoxalmente determina uma piora, produzindo colapso das vias aéreas. A atividade muscular inspiratória pode também persistir durante a expiração, o que contribui para aumentar o trabalho respiratório.
A tosse (geralmente não produtiva) é quase que constante na asma, podendo por vezes ser sua única manifestação. Geralmente é pior à noite e após grandes esforços. Acredita-se que a tosse seja decorrente do aumento da resistência ao fluxo nas vias aéreas centrais, onde os receptores da tosse são mais abundantes.
A sensação de opressão torácica, ou constrição, provém da estimulação de receptores vagais nas vias aéreas.
Ao exame físico, detectamos à inspeção e à palpação:
- TaquipnéiaO paciente que em vigência de asma aguda apresente dor torácica do tipo pleurítica, com dispnéia grave, cianose e taquipnéia, deve ser radiografado para avaliar a presença de pneumotórax. O pneumomediastino decorrente da hiperinsuflação pulmonar com ruptura alveolar no espaço intersticial, com dissecção central pelo ar (efeito Macklin) e o enfisema subcutâneo envolvendo a região cervical são raros, porém mais freqüentes do que o pneumotórax.
- Tiragem intercostal – retração inspiratória dos espaços intercostais, fosse supra-esternal, regiões supraclaviculares e subcostais devido à obstrução.
- Utilização da musculatura acessória, principalmente nas grandes dispnéias, mobilizando os músculos inspiratórios auxiliares como os esternocleidomastóideos e escalenos.
- Tempo expiratório forçado, prolongando a expiração ao mesmo tempo que aperta os lábios, deixando apenas uma pequena fenda central na comissura labial (posição de assovio).
- Taquicardia
- Pulso paradoxal (PP) – consiste na diminuição acentuada da amplitude do pulso e até mesmo o seu desaparecimento, associado a uma diferença de pressão sistólica entre a inspiração e a expiração. Na inspiração em pessoas normais, a pressão arterial sistólica diminui aproximadamente 5 mmHg, enquanto que naqueles com asma a pressão pode cair 10 mmHg ou mais. Isto se deve ao grande aumento da pressão negativa intratorácica durante a inspiração e elevação da pressão intrapleural durante a expiração, secundária à obstrução brônquica. Este aumento na variabilidade da pressão intratorácica afeta o retorno venoso e por isso afeta o débito cardíaco e a pressão de ejeção do VE. O pulso paradoxal pode ser obtido com o esfigmmanômetro, à beira do leito. O valor normal do PP é 10 mmHg. Um valor maior que 25 mmHg indica asma severa. A ausência de elevação no PP pode significar agravamento, pois à medida que a insuficiência respiratória progride, pode ocorrer diminuição do esforço inspiratório por fadiga muscular.
A radiografia de tórax tem papel limitado no diagnóstico da asma. É freqüentemente normal (> 80%), mesmo durante a crise aguda, e quando anormal, os achados são inespecíficos, como a hiperinsuflação e o espessamento da parede brônquica. Existem duas indicações principais para a execução da radiografia: 1) para excluir outras condições que causam sibilos, como insuficiência cardíaca (principalmente na criança), corpo estranho, tumor, etc. e 2) para identificar complicações como o pneumotórax e o pneumomediastino.
A tomografia computadorizada (TC) do tórax de alta resolução com cortes finos (HRCT) tem permitido a visualização detalhada das vias aéreas, o que não ocorre na radiografia simples. Os achados mais comuns são o espessamento da parede brônquica, redução de sua luz, dilatação brônquica (bronquiectasias) e áreas de air trapping. Um estudo, comparando pacientes asmáticos e controles saudáveis, demonstrou que o espessamento das paredes brônquicas se correlaciona com o grau de obstrução, sendo a parede brônquica significativamente mais espessada em asmáticos do que em controles sem a doença. A intensidade do air trapping também se correlaciona com a gravidade da asma, embora a HRCT seja de valor limitado na distinção entre pacientes asmáticos com obstrução leve e indivíduos saudáveis.
A TC expiratória com avaliação quantitativa é capaz de distinguir asmáticos com air trapping de indivíduos sem obstrução, ocorrendo correlação entre o grau de air trapping e a intensidade da limitação ao fluxo aéreo.
A HRCT pode também auxiliar no diagnóstico diferencial entre a asma e a DPOC, pois a HRCT é mais sensível do que o estudo tradicional radiológico do tórax, demonstrando melhor o enfisema, as anormalidades das grandes vias aéreas como as bronquiectasias, assim como as alterações das pequenas vias aéreas tais como as bronquíoloectasias e o aspecto de "árvore em brotamento".
As imagens das vias aéreas por ressonância magnética (RM) dinâmica através do hélio 3 hiperpolarizado (H3He), têm sido obtidas utilizando a técnica de fast gradient-echo pulse sequence durante a inalação. As imagens dinâmicas resultantes demonstram um maior grau de contraste diferencial, permitindo que as vias aéreas distais sejam nitidamente observadas, assim como a periferia pulmonar, diferente daquilo que ocorre com as imagens estáticas obtidas péla RM através do hélio 3 hiperpolarizado, nas quais só a periferia pulmonar é estudada. Com esta técnica as vias aéreas acima da sétima-geração brônquica, até lóbulo pulmonar podem ser visualizadas. Nas doenças pulmonares como a asma, enfisema e a bronquiolite obliterante, esta técnica fornece uma avaliação quantitativa do grau de oclusão das vias aéreas assim como determina as regiões alveolares não ventiladas.
Durante longo tempo, a asma foi considerada uma doença obstrutiva reversível, pois a maioria dos pacientes consegue reversão completa dos parâmetros anormais da espirometria, como, por exemplo, o VEF1. No entanto, muitos asmáticos, crianças e adultos, demonstram obstrução residual, que é encontrada inclusive em assintomáticos. As alterações brônquicas estruturais decorrentes do remodelamento das vias aéreas, são as responsáveis pela obstrução persistente, hiper-responsividade brônquica (HRB) e acelerado declínio na função pulmonar. Este declínio é heterogêneo, podendo ser mínimo em uns e extenso em outros, similar ao que acontece nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Durante a vida adulta a asma está associada a um aumento na taxa de declínio do VEF1, quando comparado a indivíduos normais, sendo que em fumantes de meia-idade e em idosos, é virtualmente impossível distinguir a bronquite crônica da asma, utilizando-se somente o VEF1, significando que o dano e reparação resultam em alterações estruturais, muitas vezes permanentes, nas vias aéreas. Muitos asmáticos também são tabagistas, e esta combinação determina um impacto significativo na queda progressiva do VEF1.
Nos pacientes em que estão presentes os sintomas de asma, embora com espirometria normal, ocorrendo dúvida quanto ao diagnóstico, pode-se lançar mão dos chamados testes de provocação. Estes testes permitem avaliar a hiper-responsividade brônquica (HRB) que pode ser definida como um aumento anormal na limitação ao fluxo aéreo, após a exposição a um determinado estímulo.
Diagnóstico da Asma Através da Medida do PFE
PFE aumenta > 15% 15-20 minutos após a inalação de broncodilatador beta-agonista de curta duração de ação: ex: salbutamol, terbutalina, fenoterolA variabilidade diurna do PFE tem sido um método clínico aceitável no controle da asma e avaliação da asma ocupacional. A variabilidade diurna normal no PFE em indivíduos não-asmáticos é de 10% ou menos, aumentando consideravelmente em pacientes com hiper-responsividade brônquica e asma grave. O PFE correlaciona-se bem com o VEF1, porém não de forma uniforme. O VEF1 reflete alterações em grandes e médias vias aéreas, enquanto que o PFE registra somente mudanças em grandes brônquios. O PFE não substitui o VEF1 no diagnóstico inicial da asma, porém constitui-se em útil alternativa à espirometria, na monitorização da limitação ao fluxo aéreo e progressão da obstrução.
PFE varia > 20% entre a medida matinal ao acordar e a medida efetuada 12 h após, em pacientes que fazem uso de broncodilatador, ou > 10% naqueles que não utilizam broncodilatador
O PFE diminui > 15% após 6 minutos de corrida ou exercício
O PFE é importante em pacientes que são incapazes de perceber o agravamento da obstrução, ao contrário daqueles que percebem pequenas mudanças. O PFE é capaz de detectar uma crise em sua fase inicial, algumas horas antes do aparecimento dos sintomas, pois quando detectamos sibilância à ausculta, o PFE já caiu 20 a 25%. No entanto, um PFE
A capnografia é uma técnica que fornece a pressão parcial do C02 expirado durante cada ciclo respiratório. O capnógrafo fornece um parâmetro numérico e permite a visualização de uma imagem gráfica durante o ciclo respiratório. Este teste exibe a elevação do C02 durante a fase final da expiração do gás alveolar e o ângulo "Q" entre o início da ascensão expiratória rápida do C02 e o plateau alveolar. Este ângulo em indivíduos normais está sempre próximo aos 90º. Na asma, a obstrução das vias aéreas e o air trapping determinam alterações na relação ventilação/ perfusão, com retardo na mistura dos gases alveolar e do espaço morto, resultando em uma ascensão lenta do C02 expirado, com aumento do ângulo "Q" e com plateau alveolar mais extenso. A capnografia se correlaciona com a espirometria em pacientes adultos com crises de asma, sendo um parâmetro bastante reprodutível.
Outros métodos complementares para o diagnóstico, investigação e avaliação do diagnóstico diferencial da asma incluem:
— Hemograma — apresenta eosinofilia, que demonstra a diátese atópica associada a asma, e que raramente excede 800 por mm3, mesmo nos casos mais severos;
— Testes alérgicos cutâneos — para confirmar o componente alérgico da asma. Existem três tipos de testes cutâneos: puntura ou prick test, escarificação e intradérmico. A diferença está na forma como são aplicados. O aparecimento de uma pápula maior que 3 mm cerca de 15-20 minutos após a aplicação, junto a um halo de eritema no local da punctura, configura uma reação positiva e indica a presença IgE alérgeno-específica.
— Escarro induzido — técnica utlilizada atualmente em pesquisas, com potencial aplicabilidade para propósitos diagnósticos. É uma técnica não-invasiva, um procedimento relativamente fácil para a sua obtenção e que permite a detecção da inflamação eosinofílica das vias aéreas, um achado constante nas biópsias brônquicas de pacientes com asma, mesmo nas de leve intensidade. A mesma técnica permite a detecção de certos mediadores que participam do processo inflamatório.
— Dosagem da IgE total — freqüentemente elevada na asma, ressaltando-se que valores muito altos podem sugerir a aspergilose broncopulmonar alérgica. Outras causas não-alérgicas podem determinar elevação da IgE como as parasitoses, os defeitos imunes congênitos, e a imunosupressão (doença do enxerto-verus-hospedeiro).
— Dosagem da IgE específica — A IgE específica é obtida pelos métodos RAST ou sistema enzimático com afinidade cromatográfica (ELISA). A dosagem de IgE específica pode ser realizada para uma enorme variedade de alérgenos (> 500), que são agrupados de acordo com a sua natureza, para facilitar a investigação. Os alérgenos podem ser solicitados individualmente ou em painéis (proteínas animais, inalantes - epitélio/ insetos/ poeira/ gramíneas, drogas, fungos, ocupacionais, etc.)
— Dosagem da Alfa-1 Antitripsina (AAT) — Recomendada pela Organização Mundial da Saúde, Sociedade Americana de Tórax e Sociedade Européia de Respiração para todos os pacientes com asma de difícil controle, com limitação crônica ao fluxo de ar, após tratamento agressivo. Para diagnóstico diferencial com enfisema pulmonar por deficiência genética da AAT.
— TC dos seios da face — o teste mais utilizado na investigação das vias aéreas superiores, capaz de diagnosticar a sinusite, a polipose sinonasal e nasal, que podem estar associadas a asma;
— Broncofibroscopia — que deve ser utilizada com cautela. É um exame muito útil para confirmar a disfunção das cordas vocais. Indicada também quando de sibilância monofônica, principalmente em fumantes.
— Avaliação do refluxo gastresofagiano através da endoscopia digestiva alta, monitorização do pH esofagiano, a cintilografia esofagiana noturna seguida de cintilografia pulmonar matinal e a ultra-sonografia
— Marcadores da inflamação: contagem dos eosinófilos no sangue periférico, dosagem da ECP (proteína catiônica eosinofílica) no sangue, eosinófilos no escarro induzido, níveis da ECP no escarro, óxido nítrico exalado, excreção urinária do leucotrieno E4.